この記事でわかること
側彎症の治療装具が、健保の療養費の適応外になるケースについて理解を深めることがきます。
結論
側彎症の治療のひとつ、装具による治療は、保険適応ではない。
健保の療養費申請は、保険適応ではないもの（装具の制作など）に対し、
健保がOKと判断した時だけ給付対象になる。
今回（２０２３年１１月）、側彎症の治療装具を新しくする必要に迫られたため、急きょ制作することになりました。
これまで娘の装具を４回制作しています（内反尖足の進行を防ぐ短下肢装具を３回、側彎症の進行を防ぐ装具を１回）。
最後の装具制作後、健保さんに呼び出され、
「次回、装具を制作するときは、制作前に健保に相談して欲しい」
と言われていました。
そのため、慌てて健保さんに相談したところ、
「この装具は治療装具ではなく補装具なので、障がい者手帳があれば申請できる補装具として、地方自治体に申請して欲しい」
と言われました。これまでの「健保の療養費申請」ができなくなってしまいました。
ここで、腑に落ちない点が１つ、側彎症の装具は、治療装具です。
医学的根拠のある有効な治療法は、装具治療と手術治療です。
日本側彎症学会
https://www.sokuwan.jp/patient/disease/treatment.html
なぜ補装具になる？
なので、健保さんに治療装具ではなく補装具と判断した根拠を教えて欲しいとお願いしました。
質問
治療装具ではなく補装具と判断した根拠を教えてほしい。
回答がこちら
身体障がい児が成長と共に繰り返し使用される「補装具」であると、
補装具費支給事務ハンドブックや上部団体の専門相談員の見解をもとに判断しました。
良く分かりませんが、「補装具費支給事務ハンドブック」を根拠にしていることだけは分かりました。
そこで教えてもらったハンドブックのページを確認したところ、厚生労働省の資料、補装具費支給事務ガイドブック
（下記参考URLの32ページ）を根拠にしているようです。
Q 障害者総合支援法と健康保険法等のどちらで作成するか考え方について教えてください。
厚生労働省の資料 補装具費支給事務ガイドブック
A 治療的要素のある場合は健康保険法等で対応しますが、それが認められず、日常生活で長期にわたって使用するものであれば障害者総合支援法にようることが原則です。
https://www.mhlw.go.jp/content/12200000/000307895.pdf
32ページ
治療的要素のある場合は健康保険法等で対応。
それが認められず。。。＝治療的要素がない場合は、障害者総合支援法。
ということなのでしょう。
あれ？
側彎症の進行を防ぐために装具をつけるのです。
つまり側彎症の治療のために装具をつけるのです。
なぜ？治療的要素がない場合っと判断したのでしょう？
そこで、再質問しました。
質問
側彎症の治療のために装具をつけます。
治療的要素がないと判断した根拠を教えてください。
回答がこちら
専門的な見識・経験がある者はいません。
これ以上の説明等をすることは難しいです。
障害者総合支援法では、
１．障がい者手帳を持っている。
２．その装具は、障がい者手帳を取得した原因となった疾病に起因する。
３．療養費の給付対象にならなかった。
４．装具制作前。
であれば、「補装具」の給付対象になります。
予想外の回答だったため、びっくりしました。
ただ、なぜ療養費の給付対象にならないのか良く分からないので、療養費について調べました。
まずは法律
保険者は、療養の給付若しくは入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給（以下この項において「療養の給付等」という。）を行うことが困難であると認めるとき、又は被保険者が保険医療機関等以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給若しくは手当を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、療養の給付等に代えて、療養費を支給することができる。
健康保険法（大正十一年法律第七十号）
https://elaws.e-gov.go.jp/document?lawid=211AC0000000070_20230609_505AC0000000048
第八十七条 療養費
法律の文章は難しいですね。
解説しているサイトがありました。
要約サカタインクス健康保険組合
健保が、保険医療機関で保険を適用した医療を受けることが困難であると認めるとき保険医の指示により治療に必要なものを作成した ・保険医療機関で被保険者証を呈示できない
・保険医の指示により治療に必要なものを作成した保険医療機関以外の病院、診療所、薬局その他の者から診療、薬剤の支給もしくは手当を受けた場合で、健保がやむを得ないものと認めるとき ・保険医療機関がない地域で急を要するなど「やむを得ない事情」で保険医以外の診療、調剤を受けた
・「やむを得ない事情」でその他の者から手当を受けた
療養費とは
https://www.inx-kenpo.or.jp/consultation/medical-expenses
「保険医の指示により治療に必要なものを作成した」場合、療養費の支給対象にするかを健保が判断するっということのようです。
ここで、重要なことが分かりました。
医師が、側彎症の治療に必要だから装具を制作したのですが、制作した装具は、
保険を適用した医療ではない
っということ。
医師の診察や処方された薬は、
保険を適用した医療になる
のですが、
装具は保険を適用した医療ではない
ということになります。
そして、療養費の給付については、
健保さんが給付するか、給付しないかを判断します。
医師、医療従事者ではありません。
これまで、４回制作した装具については、健保さんが「やむを得ない」と判断、療養費の給付対象にしてもらえました。
ただ、４回目の判断時に、次回からは「やむを得ない」と言えないっとなったのでしょう。
その連絡を、
「次回、装具を制作するときは、制作前に健保に相談して欲しい」
という形で受けていたのだと理解しました。
この時点で、はっきりと、
「健保としては、もう療養費の給付対象にできない。次回、装具制作時は地方自治体に補装具として申請してください」
って言って欲しかった。
私のケースは特殊なのかもしれません。
初めて装具を制作、「療養費申請」した場合は給付対象にしてくれると思います。
ですが、２回目の装具制作では、健保さんの判断次第では、給付対象にしてもらえない可能性があります。
２回目の装具制作前に、健保さんに相談することをお勧めします。
